广东省学生家庭经济状况评估申请表

身份证号

户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）

□城镇 □农村

家庭

情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

1.建档立卡户□是 □否 2.特困供养人员□是 □否 3.城乡最低生活保障户□是 □否

4.特困职工子女□是 □否  5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否

7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是   □否

健康状况

1.残疾 □是□否 2.患重大疾病和慢性病情况（含心理疾病）□是 □否

如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他：

残疾等级： □一级  □二级 □三级  □四级

家庭信息

户籍详细地址

省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）

邮政编码

联系电话

（区号） －

住房情况

□自有 □租赁 □其他：

购置汽车情况

□小轿车□货车□农机车

家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

联系电话

从业

情况

文化程度

年收入（人民币元）

健康状况^*

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 （人民币元）。

家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、   养植业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。

学生已获资助情况 （时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元） 。

（如无以下情形，只需填写“无”）：

家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）   。

家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。

家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）   。

其他情况： （时间、人员） 。

签章

本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

手写签名：

年 月 日

本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名：

年 月 日

学生户籍所在地村委会（居委会）意见

□情况属实 □情况不属实

□其他（补充相关内容）

经办人手写签名：

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

学生户籍所在地

乡（镇）或街道意见

□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）

经办人手写签名：

单位名称：

（加盖公章）

年 月  日

乡（镇）或街道

信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－